Дисфункция тазового дна (ДТД) может стать проблемой для стомированных людей, в особенности для тех, у кого были удалены прямая кишка и/или анальное отверстие. В данной статье мы рассмотрим причины возникновения данного нарушения, его симптомы, методы лечения, диагностику и т.д.

Причины возникновения

- Тазовое дно представляет собой комплексную систему, состоящую из костей, мышц, структур соединительной ткани, кровеносных сосудов и нервов,- говорит доктор Дэвид Е. Бек. – Тазовое дно ограничивает брюшную полость снизу. Мышцы тазового дна окружают прямую кишку, мочеиспускательный канал, влагалище у женщин, простату у мужчин.

При удалении прямой кишки и\или ануса разрушается целостность тазовых структур, что может привести к ДТД.

- Операция по формированию стомы сама по себе не создает данное расстройство, однако, при удалении органов, проходящих через тазовое дно, в будущем могут возникнуть нарушения различных функций (проще говоря, проблемы возникают из - за удаления тонкой кишки, а не из-за формирования колостомы), - говорит доктор Бек.

И хотя существует различные способы проктэктомии (резекции прямой кишки), их разделяют на две большие категории: удаление кишки при раке и удаление при доброкачественных опухолях или таких заболеваниях, как воспалительная болезнь кишечника. Согласно доктору Трэйси Халл, заведующей отделением хирургии тазового дна в медицинском центре Кливленда, при раке прямой кишки удаляют все близлежащие ткани анально - ректальной области, через которую проходят мышцы тазового дна.  По существу, это огромная округлая область, которая вырезается из нескольких слоев мышц, что удлинит период заживления раны.

С другой стороны, если тонкая кишка удаляется при развитии болезни Крона, хирург затрагивает лишь некоторые мышцы, в зависимости от пораженной области.

- Вам оставят столько здоровых тканей, сколько будет возможно. Хорошее снабжение внутренних органов кровью является залогом быстрого заживления ран, - говорит доктор Халл. – Лечение рака проблематичный и долгий процесс, поэтому, если есть возможность, рак удаляют хирургически, хотя при этом заживление ран может занять много времени, так как часто приходится удалять обширные пораженные участки, по сравнению с лечением доброкачественных опухолей.

Как только какая-либо структура таза будет удалена, это приведет к нарушениям в других  его органах.

 - Все внутренние структуры тазового дна находятся во взаимодействии, - говорит доктор Халл. – Поэтому при хирургическом вмешательстве может нарушиться работа всех органов тазового дна.

Доктор Халл приводит в  пример карточный домик. Если в его основании вытянуть хоть одну карту, вся конструкция развалится. Даже при слегка затронутых мышцах тазового дна обнаруживаются нарушения нервных связей.
- Когда бы ни была удалена прямая кишка или рассечено пространство вокруг нее, нервы повреждаются. Нервные ветви разветвляются вниз от пояснично-крестцового ствола словно корни у деревьев, - объясняет доктор Брюс А. Оркин, профессор хирургии, руководитель отделения хирургии ободочной кишки Университета Джорджа Вашингтона. – Практически невозможно избежать повреждения нервов при операции, что ведёт к ослаблению отклика мышц при расслаблении и натуге, а это может в дальнейшем  привести к проблемам не только с мочеиспусканием, но и с эрекцией.

Послеоперационные осложнения

- Дисфункция тазового дна может привести к патологии внутренних органов (например, к ректоцеле, к проблемам при опорожнении и удержании кала в кишечнике) или расстройствам нервно-мышечных структур (синдром тазовой боли), - говорит доктор Бек.
Давайте рассмотрим некоторые возможные нарушения, возникающие после проведенной операции.

Хронические боли

- Чаще всего после операции у пациентов наблюдается синдром тазовой боли (например, спастическая прокталгия или синдром леватора), - говорит доктор Бек.  Спастическая прокталгия - это  возникновение острой боли в районе заднего прохода в течение 2-х минут. Синдром леватора – это периодическая, тупая боль или ощущение переполнения в районе заднего прохода и прямой кишки, которая может не проходить в течение нескольких часов или дней, и может усиливаться в положении сидя или лежа.

Грыжи

Грыжа может возникнуть при удалении обширной области мышц после проктэктомии. Грыжу легко распознать, различают грыжи нескольких видов.
- Промежностная грыжа возникает на месте, где было анальное отверстие или в паховой области малого таза у женщин - говорит доктор Далл. – В таком случае органы брюшной полости могут опуститься во влагалище.

Выпадение органов таза (пролапс)

Пролапс органов таза возникает при слабой мышечной поддержке. При отсутствии достаточной мышечной опоры органы могут сместиться или выпасть, - говорит доктор Оркин. – Выпасть может прямая кишка, матка или образуются различные «целе»: ректоцеле, энтероцеле, цистоцеле, уроцеле и сигмоидоцеле. Данные термины описывают выпячивание определенных органов малого таза.

Фантомные ощущения удаленных органов

- Люди, которым удалили анальное отверстие по причине рака прямой кишки похожи на тех, кому удалили ногу. Человек ощущает свою конечность, хотя она и отсутствует, возникает так называемый фантом присутствия, - делится с нами доктор Халл. – У наших же больных возникает ощущение сокращений сфинктерных мышц ануса и выделения через него газа.

Незаживающая рана

- Обычно незаживающая рана не болит, но раздражает и приносит массу дискомфорта. Это как порез, из которого постоянно течет кровь, а корка цепляется за одежду и возникает ощущение жжения, - говорит доктор Халл. Рана, которая может не заживать в течение полугода, расположена в районе заднего прохода, где была удалена часть кишечника.

Проблемы с половой жизнью

В норме у  женщин стенки влагалища поддерживаются с двух сторон, что придает ему достаточную эластичность ,- говорит доктор Оркин. – Влагалище расположено между мочеиспускательным каналом и мочевым пузырём спереди, прямой кишкой сзади и поддерживающей связкой, которая проходит через таз к верхним его стенкам – подобно трапеции держащей органы на весу.

- Когда прямая кишка удаляется, задняя поддержка и амортизация отсутствуют. Стенки влагалища могут опуститься или выпасть, при этом возникает боль. У некоторых женщин наблюдается диспареуния, боль при половом сношении, так же изменяется угол наклона матки.

Доктор Халл уверена, что проблема боли при сексуальных контактах распространена шире, чем мы предполагали ранее.
- У женщин при выпадении влагалища возникают проблемы с наступлением оргазма. Так же в этом повинны депрессия, отказ восприятия тела со стомой и другие психические постоперационные нарушения, - объясняет она. Равным образом и  мужчин при ДТД может возникнуть половая дисфункция.

Урологические проблемы

Нарушения функции внутренних органов таза различаются по типу стомы, будь-то кишечная стома, уростома или оба этих типа.
- Если при формировании стомы пришлось удалить анальное отверстие, проблемы с недержанием кишечного содержания будут достаточно редки, - говорит доктор Халл. Она продолжает, что недержание мочи у женщин обычно связано с беременностью, а не из-за удаления прямой кишки или ануса.

 - Однако, если при операции будут задеты нервы, возникнут проблемы с мочеиспусканием, в особенности у мужчин. Это связано с тем, что при поврежденных нервах нарушается посылка импульса в мочевой пузырь и обратно. Нервы, проходящие через ствол пениса, могут вызывать сокращение его мышц без предупреждения.

Лечение

Существует несколько методик лечения ДТД. Физиотерапевтические процедуры, например,  помогут полностью восстановить работу тазового дна после операции. Кэтлин Новицки, физиотерапевт центра реабилитации больных с дисфункцией тазового дна, рассказывает о нескольких техниках, которые могут помочь.

-  Для восстановления правильной работы мышц тазового дна используется метод биологической обратной связи и различные тренировочные упражнения. Пациенты учатся правильно сокращать мышцы. Во время процедуры используется маленькие проводящие импульс прокладки, приклеиваемые к коже промежности. Они присоединены к компьютеру проводом. Специальная программа считывает среднее время силы, скорости и продолжительности сокращения мышц. Пациент же видит информацию в виде визуальных образов на мониторе компьютера, что позволяет ему легче понять, все ли делается правильно.
 

- Сперва нужно убедится, что пациент научился обособлять группы мышцы, сокращать их и расслаблять при нормальном дыхании. Как только цель будет достигнута, мы начинаем тренировать больного сокращать и расслаблять мышцы во время ходьбы, кашля и подтягиваний, - говорит Новицки. При постоянной тренировке, включающей постепенное возрастание напряжений и сокращений,  мышцы крепнут. Динамичность сокращений мышц тазового дна увеличивается при все более сложных движениях руками, ногами и туловищем.

 - Если в мышцах тазового дна имеются болезненные шрамы, поможет расслабляющий массаж, - говорит она.
- Пациент может испытывать боль или «сжимание» мышц в тазовой области. Половое сношение при этом становится болезненным. В нашем центре мы делаем массаж мышц спины, бедер, голени и тазовой области. Полезным окажется вагинальный или ректальный массаж, так как до некоторых мышц можно добраться только изнутри. Электрическая и ультразвуковая стимуляция помогут уменьшить напряжение и увеличить растяжимость соединительных тканей. Физиотерапия способствует лучшему заживлению ран.

- Не всегда одна и та же методика помогает разным людям, поэтому существует много способов лечения, которые мы предлагаем пациентам,  - говорит доктор Халл. – Некоторым в зависимости от проблемы может потребоваться хирургическое вмешательство.
К таким случаям относятся образование грыжи или рана, которая сама не может зажить.

- При болезненном половом акте существует несколько методов биологической обратной связи с подавлением болей, например, акупунктура и другие подобного рода методики стимуляции нервов.
Часто, для восстановлении функций органов малого таза, хирурги оперируют, введя инструменты через влагалище, а не через отверстие в стенке желудка.  

- Мы можем восстановить поддержку мышц действуя снизу, - говорит доктор Грег Шор, хирург - специалист по операциям на кишечнике в отделении регуляции функций мочевого пузыря и кишечника, клиника Св. Антония. – Госпитализация будет не долгой – 1 или 2 дня с периодом реабилитации в течение 2-х недель.

Шаг вперед

Дисфункция тазового дна нередко встречается у женщин (после беременности, гистерэктомии (удаление матки), хронических запоров, возрастных изменений и т.д.).

- Я не думаю, что мы точно знаем количество людей, у которых возникли проблемы после удаления прямой кишки, - говорит доктор Халл. - Учтите так же, что стомированным людям приходится столкнуться со столькими сложностями до и после операции, что ДТД часто остается без внимания.

Если у вас имеется расстройство органов тазового дна, первым делом следует навестить врача.  Выслушав описание симптомов, он назначит программу диагностики с целью уточнения причин расстройств. Обследование поможет подтвердить диагноз, визуальный осмотр покажет клиническую картину и укажет месторасположение проблемы, исключив другие возможные причины. Золотыми стандартами обследованиями являются ядерно-магнитный резонанс тазового дна и\или компьютерная томография, - говорит доктор Шор.