Колит, ассоциированный с бактерией Clostridium Difficile

Сl.Difficile или клостридии диффициле - грамположительные бактерии, присутствующие среди микрофлоры толстого кишечника в малых количествах. Эти бактерии лучше всего чувствуют себя в анаэробной среде обитания. Сl.difficile образуют споры. В таком состоянии бактерии способны выжить в весьма агрессивных условиях, в которых многие другие микроорганизмы погибают. Когда среда обитания становится более благоприятной, споры прорастают и бактерии начинают обильно размножаться. В процессе своей жизнедеятельности клостридии диффициле производят ряд токсинов, которые могут причинить значительный вред тканям кишечника.

Антибиотикотерапия может спровоцировать рост числа Сl.difficile в кишечнике, т.к. антибиотики могут подавить нормальную микрофлору кишечника. Рост количества патогенных микроорганизмов приводит к увеличению выделяемых  ими токсинов. Это может привести к воспалению кишечника  - антибиотико-ассоциированной диарее (ААД), псевдомембранозным энтероколиту или колиту. АДД - весьма распространенное заболевание, с которым больные обращаются в мед. учреждения.  Широкое применение антибиотиков при лечении заболеваний привело, в свою очередь, к распространению кишечных инфекций, вызванных Сl.difficile. Из-за появления в недавнем времени новых опасных для жизни штаммов Сl.difficile возрос процент смертности от заболеваний, вызванных ими.
Возбудители заболевания передаются фекально-оральным путем.

Спектр  пациентов с Сl.difficile варьируется от больных с бессимптомным течением инфекции до больных с молниеносным колитом или перфорацией толстой или тонкой кишки.

Сl.difficile могут привести к развитию молниеносного язвенного колита с токсическим расширением толстой кишки или её перфорацией. При этом болезнь часто не поддается лечению, или возникают хронические рецидивные формы (5-30% случаев).

Антибиотики, такие как метронидазол или ванкомицин, могут спровоцировать рост числа Сl.difficile, хотя и используются для борьбы с данным патогенным микроорганизмом.  Однако, наиболее часто ААД вызывается приемом клиндамицина, цефалоспорина, пенициллина и кеналога. Даже малой дозы препарата порой достаточно для развития заболевания. Пациентам с иммунодефицитным состоянием, престарелым людям, больным, проходящим  химиотерапию или ожидающим трансплантацию органов, рекомендуют приостановить прием антибиотиков на время лечения.

Сl.difficile продуцируют два вида токсинов - А и В, которые могут вызвать сильную водянистую диарею. Бактерия также производит фермент коллагенезу, который истончает стенки кишечника и позволяет микроорганизму проникнуть в другие ткани тела.
Хотя большинство токсинов характеризуется ограниченным воздействием на клетки толстой кишки, риску заражения также подвержены ткани тонкой и подвздошной кишок. У пациентов, которым сформировали временную илеостому после колоноэктомии и у пациентов с илеональным резервуаром, созданным после полной проктоэктомии, может развиться энтерит, ассоциированный с Сl.difficile.

Клиническая картина и диагностика заболеваний

Симптомами псевдомембранозного колита являются: сильная водянистая диарея (90-95%), спастические боли в животе (80-90%), сильный жар (80%), лейкоцитоз (80%). Частым проявлением инфекции является диарея с примесью крови.

В большинстве случаев провоцирующим фактором для развития заболевания является прием антибиотиков. Через 2 дня после начала антибиотиклтерапии у пациентов наблюдается легкая диарея, симптомы могут возникнуть и через 2-21 день после терапии.
Диагноз формируется посредством анализа кала на  наличие токсина B либо после проведения диагностического теста ELISA, основанного на методе иммуноферментного анализа. Посев на Сl.difficile достаточно чувствителен, но более долгий по времени (обычно несколько дней) и более дорогой по стоимости. 3% бессимптомных носителей возбудителя инфекции было выявлено посредством данного метода.

Проявление инфекции можно диагностировать с помощью эндоскопии. Слизистая оболочка кишечника усыпана многочисленными бляшками бледного цвета, размером от нескольких миллиметров до 1-2 см (Рис.1). Бляшки слегка приподняты над слизистой кишки и могут в тяжелых случаях сливаться друг с другом. При этом внутренняя поверхность кишечника может быть отекшей, гранулированной, гиперемированной или выглядеть здоровой.

Бляшки обнаруживаются только у 50% пациентов, у которых были положительные результаты анализов на наличие токсинов. Более того, расположение бляшек неоднородное, часто они выявляются в верхнем или нижнем отделе толстой кишки. Поэтому при подозрении на  инфекцию Сl.difficile больным назначают гибкую сигмоидоскопию или колоноскопию. При этом для подтверждения диагноза не обязательно делать биопсию кишечника.
    Рис.1 Стенка кишки, поражённая псевдомембранозным колитом

Рис.2 Промежуточная колэктомия, илеостома (А), сужение прямой кишки по Гартману (В)

При болях в животе неизвестной этиологии в плановом порядке назначают компьютерную томографию (КТ) кишечника. КТ может визуализировать диффузное истончение стенок толстой кишки, отек слизистой оболочки кишечника, появление «отпечатков большого пальца», опухоль восходящей и нисходящей частей ободочной кишки и ее расширение. Тонкая кишка при этом обычно без изменений. Также при осмотре может быть выявлена кишечная непроходимость. У больных с токсическим мегаколоном или перфорацией толстой кишки в брюшной полости могут быть свободные газы и жидкость.

Медикаментозное лечение псевдомембранозного колита

При лечении заболевания стараются достичь двух важных целей: 1) улучшения клинического состояния пациентов; 2) предотвращения вспышки инфекции среди других пациентов. Первым делом прекращается антибиотикотерапия. В начальной стадии заболевания этого может быть достаточно. Через 3 дня после остановки приема антибиотиков симптомы исчезают.

Однако, бактерия Сl.difficile может оставить споры, содержащиеся в фекалиях больных. Потому нельзя недооценивать важность соблюдения строгих правил гигиены при профилактике инфекции (мытье рук, использование одноразовых медицинских принадлежностей и т.д.). Споры Сl.difficile весьма резистентны к дезинфицирующим растворам. Соблюдение особых мер дезинфекции важно для переполненных палат в больницах, где высок риск заражения пациентов.

Во всех случаях проявления псевдомембранозного колита запрещено принимать противодиарейные препараты, подавляющие перистальтику кишечника, так как они могут усугубить течение болезни и спровоцировать развитие токсического мегаколона.
При более тяжелой форме проявления инфекции пациентам назначают медикаментозное лечение. Такие антибиотики как метронидазол, бацитрацин и ванкомицин эффективны против возбудителей заболевания. Наибольший эффект достигается при пероральном приеме метронидазола (500 мг 3 раза в сутки в течение 10-14 дней) и ванкомицина (125 мг 4 раза в день в течение недели). На начальном этапе лечения более предпочтителен метронидазол, он дешевле и имеет более широкий спектр действия.
Ванкомицин можно вводить внутрь посредством клизмы. При илеостоме 500 мг препарата растворяют в 1 л воды во время ее ирригации. Для пациентов с индивидуальной непереносимостью или аллергией на метронидазол или ванкомицин, эти препараты можно заменить пероральным приемом бацитрацина.

Ионообменные смолы (например, холестирамин, колистепол) успешно применяются при лечении тех, кому не помогли антибиотики. Но их не рекомендуются применять в самом начале терапии. Данные препараты не могут быть использованы в сочетании с ванкомицином, так как они адсорбируют  не только токсины, но и сам препарат.

Восстановление нормальной кишечной микрофлоры происходит с помощью препаратов-пробиотиков. Введение препарата посредством клизмы или через назогастральный зонд для восстановления нормальной кишечной микрофлоры применяется при  развитии рецидивирующего течения ААД, но эти методы (и понятно почему) встретили сопротивление со стороны пациентов и используются редко.
При лечении сильными антибиотиками в 95% случаев наблюдается улучшение состояния больного. Рецидив заболевания наблюдается у 5-30% пациентов из-за исключительной резистентности спор бактерии в неблагоприятных условиях или при повторном заболевании.

Отсутствие чувствительности Сl.difficile к антибиотикам не было задокументировано.

На сегодняшний день первостепенное значение в борьбе с возбудителями кишечных инфекций уделяется соблюдению правил гигиены, проведению мер по контролю над распространением инфекции и необходимости в современной физической инфраструктуре в больницах.  Чаще всего рецидив заболевания случается у пациентов в пожилом возрасте, у лиц женского пола, у пациентов с заболеваниями почек или при  дальнейшем использовании антибиотиков. Инфекция в таком случае лечится повторным прохождением терапии  метронидазолом или ванкомицином, процент выздоровевших больных составляет 92%. У оставшегося числа пациентов развивается хроническое рецидивирующее заболевание, и может потребоваться длительная  терапия (до 5 недель) ванкомицином.

Хирургическое лечение псевдомембранозного колита

Всего в 0,4-5% случаях псевдомембранозного колита требуется хирургическое вмешательство для лечения заболевания.  Операция может потребоваться при невозможности лечения молниеносного колита медикоментозно, при токсическом мегаколоне и свободной перфорации толстой кишки. У 3-20% больных проявляются систематические симптомы сепсиса с сильным жаром, тахикардия и лейкоцитоз. В таком случае следует предпринять немедленные «агрессивные» меры лечения, наравне с интенсивной терапией.
В целом 65% пациентов с молниеносным колитом требуют хирургического вмешательства. Если после 48 часов интенсивной терапии не наблюдается улучшения в клиническом состоянии больного, то ему могут назначить операцию, так как несвоевременная постановка диагноза и отложение хирургического лечения могут привести к летальному исходу. При быстротечном ухудшении состояния пациента, несмотря на предпринятые ранее меры, операция становится неизбежной. Прогнозировать течение болезни у каждого больного весьма сложно. Имеется всего несколько маркеров, и то, если они присутствуют, по которым можно выдвинуть правильное решение.
Если у пациентов при токсической дилатации кишки прекращается диарея, то это является признаком ухудшения состояния. Это сигнализирует о нарушении перистальтики кишечника и перфорации толстой кишки. Из-за высокого риска летального исхода при возникновении такой патологии назначается немедленное хирургическое лечение.  Так же противопоказано применение противодиарейных препаратов (лоперамид, мотилиум) во всех случаях проявления псевдомембранозного энтероколита, так как прием данных медикаметов только усугубит токсин-опосредованные симптомы заболевания.

Хирургическое лечение проводится при свободной перфорации толстой кишки, токсическом  мегаколоне, при соматическом гнойном заражении (общее заражение крови) и при дилатации кишечника после срочной реанимации пациента.  Коэффициент летальности при проведении операции составляет 25-70%.  Такие плачевные результаты указывают на исключительную агрессивность инфекции.  Повышенный уровень смертности относится к пациентам с иммунодефицитным состоянием, к престарелым больным и к пациентам со злокачественными новообразованиями. Отложение постановки диагноза, клиническое состояние больного, тяжелое течение болезни также влияют на уровень смертности среди инфицированных больных.

Чаще всего при хирургическом лечении патологии прибегают к колоноэктомии и формированию илеостомы (Рис.2)  Полное удаление толстой кишки приводит к значительному улучшению клинического состояния здоровья пациента. Тяжелобольным пациентам операцию по первичному анастамозу проводят только через 3-6 месяцев после формирования стомы и их полного выздоровления.

Заключение

Колит, ассоциированный с бактерией Clostridium Difficile или антибиотико-ассоциируемый колит, - потенциально опасное заболевание. Для профилактики вспышки инфекции важны как меры по ее предупреждению (мытье рук, использование одноразовых медицинских принадлежностей, уборка), так и правильный прием антибиотиков. Следует тщательно изучить симптомы и предпринять немедленные меры по лечению инфекции.